Диагноза и Лечение

АТОПИЧНИЯ ДЕРМАТИТ е една от формите на Атопия, включва се още АЛЕРГИЧНИЯТ РИНИТ и БРОНХИАЛНАТА АСТМА. Те имат сходна етиология и патогенеза и често се наблюдава едновременната им клинична изява. Най- често първата проява на атопия е атопичният дерматит и започва в първата година от живота на децата.

Според различни източници честотата на атопичния дерматит варира от 10% до 20% в ранна детска възраст и намалява до 1%- 3% при възрастните. Честотата му непрекъснато нараства особено в държавите с по- висок жизнен стандарт. Като причини се посочват комлекс от външни и вътрешни алергизиращи фактори с доказана роля на нарушена регулация на имунната система.

Адекватното обяснение за значимостта на това заболяване и тенденцията за повишаване на честотата му е съчетанието между потенциални алергизиращи фактори от околната среда и предизвикваните вариации в генната характеристика на човешката популация. Съществено значение в етиологията на атопичния дерматит/екзема заема нарушената синтеза на филагрина, протеин в кожата, който играе основна роля в поддържане целостта на кожната бариера. При екземния фенотип, формиран от мутации на гена, са отговорни за “дефектната“ продукция на филагрин.

Според резултатите от международната изследователска програма /ISAAC/ фаза 1 и 3 на челно място сред причините се нареждат прекалената и честа употреба на сапуни, шампоани при рисковите деца.

Нарушаването на кожната бариера и увеличеният риск от проникване на различни контактни алергени е последвано от развитие на пълната клинична картина на АД. Той е част от “триадата” на Атопията, като предхожда или съпътства Алергичния ринит и Бронхиалната астма.

Д- р Илиян Илиев д. м.

Клинични симптоми на заболяването са зачервяване кожата на лицевите страни /плаки/, кожен еритем, непоносим сърбеж, водещ до екскориации и нарушаване целостта на кожата. Характерни прояви са сухота на кожата и лихенификация. Суха, напукана кожа в ранното детство често е входна врата за пиодермии, смесени екземи. Ако се търсят, почти винаги се откриват и другите прояви на Атопия.

Патогенеза на Атопичния дерматит:

- Преобладаване на Тн2 тип имунен отговор и нарушение на естествения локален и общ имунитет.

- Сухотата на кожата е отличителен белег на болните от АД. Установено е, че това се дължи на дефект на епидермалната бариера и води до повишена загуба на вода.

Освен това не е известна причината за неконтролираната епидермална серин протеазна активност, водеща до бариерна кожна дисфункция. Пациентите с АД са с повишен риск от развитието на някои бактериални инфекции като Сафилококус ауреус, Вирусни- Херпес симплекс, Варицела и Фунгиални инфекции.

Едно от разумните обяснения е намалената способност на кожата да продуцира антимикробни пептиди. Установено е, че в кожата на пациентите с АД има частичен дефицит на плазмоцитни дендритни клетки, допринасящо за намалената защита. Хронично рецидивиращият му ход, силният сърбеж, честите вирусни и бактериални инфекции като усложнение значително влошават качеството на живот. Лечението изисква много време и средства.

Много резултати от клинико – имунологични проучвания посочват “ключовата“ роля на хранителната алергия /алергията към протеините на кравето мляко/ като алергизиращ фактор и потенциращ фактор в по- нататъшната алергизация в посока изява на другите форми на атопия. Атопичната екзема е предизвикателство пред лекарите и често не се лекува правилно- етиологично, патогенетично и симптоматично /комплексно и цялостно/.

Днес усилията са насочени към:

- възстановяване цялостната защита на кожата – бариерна функция;

- промяна на Тх2 имунната реактивност, намаляване или отстраняване на алергенната експозиция. Постигане на имунна толерантност;

- симптоматика- хидратиране на кожата и омекотяване;

- противо инфекциозно лечение на усложненията;

- отстраняване на сапуни, шампоани или използване на хипоалергенни такива.

- елиминация на хранителните алергени и хранене по правилата на Нутрогеномиката.

ЖИВА ВРЪЗКА И ИМУННА СИСТЕМА МЕЖДУ МАЙКАТА И НОВОРОДЕНОТО

От древността до наши дни никой не подлага на съмнение незаменимостта на природния “феномен” – лактация и естественото хранене – видово специфично за бозайниците. Това се отнася за количествения и качествен състав на майчината кърма. Той осигурява нормалното физическо и нервнопсихическо развитие на новородените, като “програмира” това развитие и след периода на лактацията. Естественото хранене на децата в “кърмаческа възраст” има социални, икономически, психологически и медицински измерения.

По отношението към този основен педиатричен проблем се преценява здравната политика, касаеща детското здраве и развитие.

Интересът на изследователите не е стихвал спрямо неизвестното в този природен феномен- лактацията. Изследователският интерес е възнаграден чрез откриването на нови и по- малко известни факти относно “универсалните” качества и възможности на майчината кърма /4/. Учени от Университет в Западна Австралия наскоро първи съобщават, че в майчината кърма се намират стволови клетки. Те могат да бъдат използвани за лечение на гръбначно- мозъчни увреждания, Диабет, Паркинсоново заболяване и т. Н.

Урбанизацията и съвременният начин на живот в градовете след 60- те години на миналия век намали драстично броя на кърмещите жени. Този процес отвори пазарна ниша за производителите на хуманизирани детски млека. Адаптацията им в хранителните и калорични параметри по подобие на майчината кърма и подвеждащата съпътстваща агресивна реклама увеличи още повече броя на изкуствено хранените деца.

От дистанцията на изминалия период от време можем да отчетем мащаба на реалните негативни последствия и резултати за здравето на децата. Извършената подмяна на заложеното от природата доведе до стремителното увеличение на АБКМ.

Определено това има отношение към разглеждания проблем в тази Монография- Атопични заболявания, начало на “атопичния марш” за алергизация през периодите след ранното детство, проблема “често боледуващи деца“ и т. Н.

Нивото на техническия прогрес и прилаганите изследователски методи за изследвания маркират областите и периодите за разкриване “тайните”, скрити от природния феномен видово специфична лактация.

В началото на миналия век интересите на изследователите са насочени към бактериалния състав на видово специфичното майчино мляко. Доказани са антагонистични отношения с болестотворните бактерии и потенциалните възможности на общия антиинфекциозен спектър на кърмата. През следващите години се осветлява индивидуалната роля на множество защитни фактори, действащи синергично за защитата на децата в един критичен период от тяхното развитие.

Много от хората не знаят, че лишените от кърма новородени прасенца са обречени да загинат. Това се обяснява с фактите – видово специфичното им мляко доставя не само необходимите хранителни вещества, но и осигурява 100% от имунната защита за тяхното оцеляване от фатални заболявания.

При децата има изградена вътрешна имунна защита преди раждането, а при преминаване на изкуствено хранене – чуждовидово мляко – най- много страда локалната, чревна имунна защита. Известно е, че уникалният състав на коластрата и зрялото майчино мляко имат качествени и количествени различия в множествените имунни елементи. Тяхната роля е подобряване на бариерната и защитна функция на чревния тракт:

а/ Синергично действащи директни антимикробни фактори- лактоферин, лизозим, с ИгА, левкоцити, цитокини и др. /1, 2, 4, 6/;

б/ Противовъзпалителни фактори /Лактогамма 1 и 2/ /7/;

в/ Осигуряват заместителна имунопротекция от майчиния организъм и имунен интегритет /отсъства при децата след раждането/ /1, 2, 6/;

г/ Бактериална колонизация от Б. Бифидус- антагонист на болестотворните бактерии.

Крайният резултат е балансирана активна и пасивна интегрираща защита според индивидуалните нужди и потребности. Придобитите познания и личният ни опит ни позволиха успешно да извличаме основните активни имунни съставки. Комбинирайки ги съобразно притежаваните биологични, защитни свойства, получихме адаптирани лечебни био- препарати за нуждите на застрашените, рискови и болни деца. /7/ Особено подходящи за нуждите на недоносените деца и тези лишени от майчина кърма. Създадените с наше участие Млечни банки в гр. Плевен и гр. София бяха колектори и донори за майчина кърма и апробираните био- лечебни препарати. Възможността да получим лечебна, природна формула за нуждите на нуждаещите се деца бе едно постижение с роден и международен отзвук. /2, 6, 7/. Понастоящем имаме достъп само до вносни био- активни препарати в аптечната мрежа.

Разисквайки въпросите, свързани с доказано позитивната и незаменима роля и място на майчината кърма при наблюдаваната тенденция за намаляване на естествено хранените деца у нас, ни задължава да разгледаме и един друг аспект, вълнуващ майките. Това се свързва с възможността чрез майчината кърма на алергични майки да се предизвика сенсибилизация на детето. Говорим за хетероимунизация чрез попадане в чревния тракт на детето на хранителни алергени с качества да предизвикат алергична реакция /7, 54, 55, 56/. Такава може да бъде предизвикана от наличните в кърмата възпалителни цитокини- медиатори на алергичното възпаление и имунния интегритет на всички имунни фактори, присъстващи в състава й /2, 7/. Успокояващото е, че това се случва сравнително по- рядко поради блокиращите свойства и антагонисти- цитокини на имунния толеранс. Хипоалергичната диета на майката е надеждно и изпитано средство за защитата на кърмачето. Не се налага спиране на кърменето при тези случай.

От всичко изложено дотук за естественото хранене и майчината кърма можем да направим извода, че това е една надеждна превенция срещу последиците на изкуственото хранене: АБКМ, Атопичен дерматит и други атопични заболявания. Майчината кърма играе ключова роля за цялостния имунен интегритет на детския организъм и бъдещото му развитие.

Никой не е успял да подобри сътвореното от природата – ролята и мястото на лактацията.

Всяка подмяна на природен феномен ни сблъсква с нови проблеми, чакащи успешното си решение.

Понастоящем не добре проучени и обект на засилен изследователски интерес са механизмите при хранителната алергия, причиняващи общ имунен атопичен отговор, нарушена имунна толерантност, водещи до промяна в досегашната роля и място на хранителната алергия /2, 6, 7, 57/.

Тези данни и доказаната възможност за промяна на човешкия фенотип или казано по друг начин – възможността хранителния алерген да променя генната хомеостаза, е основание да променим досегашното си отношение и виждания за нейната роля и място в хода на атопичния марш през годините след детството.

Както виждате в изложението ми поставям акцента на нови факти, променящи отношението към разглеждания проблем. За изходна позиция ще разгледам общоизвестните прояви на хранителната алергия.

Познати са клиничните изяви на хранителната алергия като:

- Гастроинтестинална алергия;

- Уртикария, Строфолус, Атопичен дерматит, Ангиоедема и други;

- Алергичен шок /най- спешната проява – 1, 7%.

Те не са трудни за диагностициране и лечение при своевременни медицински контрол с изключение на Алергичния шок, изискващ болнично лечение и спешни реанимационни похвати. Затруднения се срещат при Хроничната уртикария- диагностика и лечение понастоящем.

При повечето от споменатите клинични изяви на налична хранителна алергия при изброените заболявания могат да се открият общи, генерализирани имунни реакции от хомурален и клетъчен тип /1- ви и 3- ти тип алергични реакции/, както и засягане на други органи освен кожата. Това обикновено не влиза в диагностичния и лечебен алгоритъм на лекарите от доболничната практика. Съществуващите лечебни пътеки за повечето от споменатите заболявания се прилагат от кожните лекари със заложените от тях приоритети. В тях не е заложено разкриване патогенезата и механизмите характерни за Атопията и общото засягане на организма.

В последните години споменатата информацията за връзката храни- гени дава основание на изследователи да прибавят към това и наблюдавани нови клинични прояви за субклиничното /малосимптомно/ протичане на хранителна алергия с резултат засягане на множество /шокови/ органи в човешкия организъм /28, 29/. Резултатът от “подмолното” неконтролирано протичане на неоткритите субклинични форми /без кожни обривни единици/ на хранителна алергия може да доведе до нарушаване на тъй желания имунен толеранс и ефекта от проведено консенсусно лечение на Атопията, ангажираща дихателната система /7, 29, 56/.

Поставянето на проблема и неразглеждането на ролята и мястото на хранителната алергия извън общоприетото досега в нашите медицински среди е иновационно и ще срещне много опоненти. Но внимателният прочит на автора, обхващащ разнопосочните и изследователски търсения, можаха да “отсеят” кълновете на прогресивното. Личният опит и изследванията на автора му дават основание да се присъедини към изследователите, привърженици на Хипотезата:

Сенсибилизацията към хранителните алергени е една от първите и чести изяви на Атопията и може би има “ключова“ роля в последващата сенсибилизация към аероалергени и поява на Астмата, автоимунния Тиреоидит, Диабета и т. н. /28/.

Храната с протеиновия си състав има потенциално алергизиращи свойства, засилващи се от съвременната й преработка и предлаганите продукти на пазара. Преработените и генно модифицирани продукти са реална заплаха за човешкото здраве, не по- малко от аероалергените.

Не са много проучванията, обхващащи едновременното, комплексно асоциирано въздействие на аероалергени, хранителни, инфекциозни алергени върху детския организъм през периодите на детството и развитието на “атопичния марш” при ЧБД. Съвременна информация и наши резултати осветляват тази по- малко позната страна на асоциираните заболявания с комплексното влияние на алергизиращи причинители на различни заболявания, едновременно протичащи при “често боледуващите деца”.

Участието на разнородна група етиологични алергизиращи фактори причиняват едно заболяване – Атопия, засягащо различни органи и системи, най често – ГДП, бял дроб и кожата. Прилаганата медицинската стратегия за обгрижване на боледуващите не е съобразена с общото в патогенеза на това заболяване и ги принуждава да лекуват отделните симптоми и последствия при ЛЛ или различни “тесни специалисти”. Тя не е в тяхна полза, защото наложеният тясно медицински подход от НЗОК определя и заплаща приоритети – кожните форми на Атопия да се лекуват от Кожни специалисти, Алергия на ГДП- лекува се от Алерголози и Педиатри, а Астмата е поверена на Алерголози и Пневмолози.

При над 80% от засегнатите деца има клинични прояви в повече от един орган, без да се отчитат винаги общите прояви в организма.

Съществуващото положение допълнително обърква родителите за правилния избор на лекаря, който ще се грижи за детето, а не само за кожата, ГДП или белия дроб. Объркването става пълно, ако се зададе въпроса: кой специалист ще обгрижва неразпознатите “нови” общи прояви на Атопия, засягащи целия организъм?

Изложените по- долу нови и не добре познати моменти от механизмите на хранителната алергия могат да обяснят споменаваните общи реакции и ангажирането на повече органи при страдащия /28/. Възникват нови въпроси, чакащи своя отговор: Не можем ли да търсим причината за “лавинообразното увеличение на Атопията и атопичния марш” през активния човешки живот в неефективна здравна политика освен в промените в околната среда, резултат на човешката дейност?

Основният въпрос, който витае в пространството е:

Как и кой ще отговори на новите реалности, подобрявайки ефикасността на медицинския подход с цел прекъсване на този процес “атопичен марш” в ранна детска възраст, водещ до най- честото хронично заболяване на ХХІ век?

Многообразието и изобилието на алергизиращите фактори във вътрешната и заобикалящата ни жизнена среда обрича на неуспех усилията за доказването и елиминацията им – основен подход в общата борба с тези заболявания. Още по- труден е контролът на процеса на алергизация в рутинната лекарска практика, допълнително възпрепятстван от описаното “раздробяване” на цялостния медицински проблем. Оставаме с надеждата, че написването на тази Монография ще даде отговор на някои от поставените въпроси, а родителите ще видят изход от “порочния кръг”.

Новото в поведението и написаното от автора е опита за обединение на интердисциплинарния подход и приоритети за създаване на единна ефективна стратегия за лечение на асоциираните заболявания. Трябва да се промени съществуващата доболнична практика при най- голямото предизвикателство в последните години- Атопията. Не може да се отрече отсъствието на прогрес в усилията на изследователите и постиженията на множеството международни програми, но резултатите достигат до страдащите с голямо закъснение. Доброто познаване на разглеждания проблем е изходна точка, а доказаното и достъпното в практиката от интердисциплинарните приоритети, отнасящи се за Атопията, са ключовите области за по- успешно поведение и резултати.

Въпросът е кой специалист и алтернативно поведение ще може да бъде “навигатор” в посока значително подобрена ефективност на диагностиката, профилактиката и лечението очаква своя отговор?

Комплексното въздействие на множество “чужди за организма алергени” и промяна в проявите на заболяванията в тази група определено изисква преразглеждане на проблема в новите реалности. Постигнатите досега резултати от изследователи и клиницисти стоят в основата на съществуващия “златен стандарт” за добра лекарска практика. Съществуват реални непреодолени затруднения в препоръчвания алгоритъм за диагностика, профилактика и лечение на Атопията, особено при децата в ранна детска възраст.

Водещите специалисти и експерти не посочват “мостовете”, които могат да ни преведат до позиция за по- съществен отпор на предизвикателствата. Защо не можем да приемем изчаквателна позиция, когато се изправяме пред изложените реални затруднения? Каква е цената на отсъствие на алтернативни, достъпни, диагностични решения при децата с алергични заболявания до 3- 4 – годишна възраст? Отговорът на автора ще намерите в обобщените резултати и клинични случаи в края на тази глава.

Най- същественото е, че се пропуска ранното откриване на един процес – “атопичен марш”! В началото му имаме фаза на моноалергизация или малка група причинители- алергени. Откриването им своевременно позволява да се елиминират успешно. Възможност за ефективна мярка и спирачка пред хроничния ход в следващите периоди от живота.

Може ли това да намали броя на бъдещите Астматици с 60%? Отговорът ще намерите в изложените резултати от проучванията на д- р Илиев /стр. 84/.

Примиряването със съвременните предизвикателства и нерешени проблеми при децата до 3- 4 г., свързани с болестта на ХХІ век – Атопия, вероятно играе съществена роля за “лавинообразното” им увеличение през последните 15 – 20 години. Има изготвен стандартен списък от хранителни, битови, аеро алергени, които трябва да се “отстранят“ при рисковите деца за развитие на алергични заболявания, съобразен с особеностите на детските периоди /5, 24, 25, 27/.

Кои са най- честите хранителни алергени, водещи до сенсибилизация?

Установено е, че подреждането им в челните места зависи от начина на хранене, национални традиции, икономически стандарт, възрастови особености и много други фактори. Имайки предвид резултатите от многобройни наши проучвания можем да посочим като най- честа причина за сенсибилизация в ранна детска възраст: краве мляко и млечни продукти, яйца, млечен шоколад и продукти, последвани от картофи, банан, ягоди, малини и т. н. В следващите периоди на развитие на децата се прибавя сенсибилизацията към: фъстъци, орехи, риба, мед, глутен, цитрусови плодове и т. н.

Еднообразното хранене и приема на “любими” храни ежедневно също е предразполагащ фактор.

В Скандинавските страни водещо място заемат: цитрусови плодове, какао, шоколад, глутен, фъстъци и т. н.

В САЩ приоритетно място заемат: фъстъци, глутен, шоколад, морски деликатеси, риба и т. н.

Изпълнението на основния ефективен принцип за намаляване или отстраняване на алергените, предизвикващи Атопията е приоритетно за лекаря. Той трябва да подбере такъв метод и набор за алергодиагностика, че резултатите да са съобразени с периодите на детството и максимално да ни доближи до етиологията за всеки индивидуален случай.

Друг ключов момент в правилния подход е да не се подведем по водещия симптом и да пропуснем скритите прояви на алергизация /Атопия/. Водещите болестни прояви /симптоми/, които са причина да се потърси лекарска помощ при Атопията, са видимата част на “айсберга”. Скритата под водата част е по- значителната, невидима и може да се сравни с общите множествени симптоми и промени в организма.

Медикодиагностичната дейност в ранните периоди на детството е трудно осъществима при сегашната доболнична помощ. Тези трудности се обуславят от:

- отсъствие на изградени правила и поведение от страна на ЛЛ за ранно откриване на Атопия;

- подценяване значимостта на ранната диагноза при най- значимото хронично заболяване на ХХІ век;

- битуващото мнение, че алергодиагностика може да се проведе след 4- 5 г. възраст /при повечето деца вече е налице полиалергия и Атопия/;

- ефективните, доказателствени алерго- тестове при децата до 3- годишна възраст са скъпи и често недостъпни за по- голяма част от родителите.

Авторът посочва и реална алтернатива за преодоляване на тази висока финансова бариера: тя е лесно изпълнима с позабравени, но доказали възможностите си в практиката – Теста на Фрадкин /бластна трансформация и левкоцитолиза с различни тест алергени/ /3, 7, 8/.

- Добре запланувани и проведени елиминационно- провокационните тестове за откриване на хранителната алергия са ценен помощник /“златен стандарт”/;

- Тест въпросите, целящи откриване на “скритите” прояви на Атопията, трябва да заемат подобаващо място в общия план /28/;

- Доброто познаване природата на Атопията и възрастовите й особености може да намали субективния фактор при провеждане на рутинните кожно–алергични проби след 3- годишна възраст. Изборът, броят и видът на тест алергените определят резултата, ключов момент за избора на лечение и профилактика. Липсата на контрол над Атопията или асоциацията й с други болестни прояви, изразени в изява на „често боледуващо дете” е предпоставка за развитието на “атопичния марш”.