Диагноза и Лечение

ЖИВА ВРЪЗКА И ИМУННА СИСТЕМА МЕЖДУ МАЙКАТА И НОВОРОДЕНОТО

От древността до наши дни никой не подлага на съмнение незаменимостта на природния “феномен” – лактация и естественото хранене – видово специфично за бозайниците. Това се отнася за количествения и качествен състав на майчината кърма. Той осигурява нормалното физическо и нервнопсихическо развитие на новородените, като “програмира” това развитие и след периода на лактацията. Естественото хранене на децата в “кърмаческа възраст” има социални, икономически, психологически и медицински измерения.

По отношението към този основен педиатричен проблем се преценява здравната политика, касаеща детското здраве и развитие.

Интересът на изследователите не е стихвал спрямо неизвестното в този природен феномен- лактацията. Изследователският интерес е възнаграден чрез откриването на нови и по- малко известни факти относно “универсалните” качества и възможности на майчината кърма /4/. Учени от Университет в Западна Австралия наскоро първи съобщават, че в майчината кърма се намират стволови клетки. Те могат да бъдат използвани за лечение на гръбначно- мозъчни увреждания, Диабет, Паркинсоново заболяване и т. Н.

Урбанизацията и съвременният начин на живот в градовете след 60- те години на миналия век намали драстично броя на кърмещите жени. Този процес отвори пазарна ниша за производителите на хуманизирани детски млека. Адаптацията им в хранителните и калорични параметри по подобие на майчината кърма и подвеждащата съпътстваща агресивна реклама увеличи още повече броя на изкуствено хранените деца.

От дистанцията на изминалия период от време можем да отчетем мащаба на реалните негативни последствия и резултати за здравето на децата. Извършената подмяна на заложеното от природата доведе до стремителното увеличение на АБКМ.

Определено това има отношение към разглеждания проблем в тази Монография- Атопични заболявания, начало на “атопичния марш” за алергизация през периодите след ранното детство, проблема “често боледуващи деца“ и т. Н.

Нивото на техническия прогрес и прилаганите изследователски методи за изследвания маркират областите и периодите за разкриване “тайните”, скрити от природния феномен видово специфична лактация.

В началото на миналия век интересите на изследователите са насочени към бактериалния състав на видово специфичното майчино мляко. Доказани са антагонистични отношения с болестотворните бактерии и потенциалните възможности на общия антиинфекциозен спектър на кърмата. През следващите години се осветлява индивидуалната роля на множество защитни фактори, действащи синергично за защитата на децата в един критичен период от тяхното развитие.

Много от хората не знаят, че лишените от кърма новородени прасенца са обречени да загинат. Това се обяснява с фактите – видово специфичното им мляко доставя не само необходимите хранителни вещества, но и осигурява 100% от имунната защита за тяхното оцеляване от фатални заболявания.

При децата има изградена вътрешна имунна защита преди раждането, а при преминаване на изкуствено хранене – чуждовидово мляко – най- много страда локалната, чревна имунна защита. Известно е, че уникалният състав на коластрата и зрялото майчино мляко имат качествени и количествени различия в множествените имунни елементи. Тяхната роля е подобряване на бариерната и защитна функция на чревния тракт:

а/ Синергично действащи директни антимикробни фактори- лактоферин, лизозим, с ИгА, левкоцити, цитокини и др. /1, 2, 4, 6/;

б/ Противовъзпалителни фактори /Лактогамма 1 и 2/ /7/;

в/ Осигуряват заместителна имунопротекция от майчиния организъм и имунен интегритет /отсъства при децата след раждането/ /1, 2, 6/;

г/ Бактериална колонизация от Б. Бифидус- антагонист на болестотворните бактерии.

Крайният резултат е балансирана активна и пасивна интегрираща защита според индивидуалните нужди и потребности. Придобитите познания и личният ни опит ни позволиха успешно да извличаме основните активни имунни съставки. Комбинирайки ги съобразно притежаваните биологични, защитни свойства, получихме адаптирани лечебни био- препарати за нуждите на застрашените, рискови и болни деца. /7/ Особено подходящи за нуждите на недоносените деца и тези лишени от майчина кърма. Създадените с наше участие Млечни банки в гр. Плевен и гр. София бяха колектори и донори за майчина кърма и апробираните био- лечебни препарати. Възможността да получим лечебна, природна формула за нуждите на нуждаещите се деца бе едно постижение с роден и международен отзвук. /2, 6, 7/. Понастоящем имаме достъп само до вносни био- активни препарати в аптечната мрежа.

Разисквайки въпросите, свързани с доказано позитивната и незаменима роля и място на майчината кърма при наблюдаваната тенденция за намаляване на естествено хранените деца у нас, ни задължава да разгледаме и един друг аспект, вълнуващ майките. Това се свързва с възможността чрез майчината кърма на алергични майки да се предизвика сенсибилизация на детето. Говорим за хетероимунизация чрез попадане в чревния тракт на детето на хранителни алергени с качества да предизвикат алергична реакция /7, 54, 55, 56/. Такава може да бъде предизвикана от наличните в кърмата възпалителни цитокини- медиатори на алергичното възпаление и имунния интегритет на всички имунни фактори, присъстващи в състава й /2, 7/. Успокояващото е, че това се случва сравнително по- рядко поради блокиращите свойства и антагонисти- цитокини на имунния толеранс. Хипоалергичната диета на майката е надеждно и изпитано средство за защитата на кърмачето. Не се налага спиране на кърменето при тези случай.

От всичко изложено дотук за естественото хранене и майчината кърма можем да направим извода, че това е една надеждна превенция срещу последиците на изкуственото хранене: АБКМ, Атопичен дерматит и други атопични заболявания. Майчината кърма играе ключова роля за цялостния имунен интегритет на детския организъм и бъдещото му развитие.

Никой не е успял да подобри сътвореното от природата – ролята и мястото на лактацията.

Всяка подмяна на природен феномен ни сблъсква с нови проблеми, чакащи успешното си решение.

Понастоящем не добре проучени и обект на засилен изследователски интерес са механизмите при хранителната алергия, причиняващи общ имунен атопичен отговор, нарушена имунна толерантност, водещи до промяна в досегашната роля и място на хранителната алергия /2, 6, 7, 57/.

Тези данни и доказаната възможност за промяна на човешкия фенотип или казано по друг начин – възможността хранителния алерген да променя генната хомеостаза, е основание да променим досегашното си отношение и виждания за нейната роля и място в хода на атопичния марш през годините след детството.

Както виждате в изложението ми поставям акцента на нови факти, променящи отношението към разглеждания проблем. За изходна позиция ще разгледам общоизвестните прояви на хранителната алергия.

Познати са клиничните изяви на хранителната алергия като:

- Гастроинтестинална алергия;

- Уртикария, Строфолус, Атопичен дерматит, Ангиоедема и други;

- Алергичен шок /най- спешната проява – 1, 7%.

Те не са трудни за диагностициране и лечение при своевременни медицински контрол с изключение на Алергичния шок, изискващ болнично лечение и спешни реанимационни похвати. Затруднения се срещат при Хроничната уртикария- диагностика и лечение понастоящем.

При повечето от споменатите клинични изяви на налична хранителна алергия при изброените заболявания могат да се открият общи, генерализирани имунни реакции от хомурален и клетъчен тип /1- ви и 3- ти тип алергични реакции/, както и засягане на други органи освен кожата. Това обикновено не влиза в диагностичния и лечебен алгоритъм на лекарите от доболничната практика. Съществуващите лечебни пътеки за повечето от споменатите заболявания се прилагат от кожните лекари със заложените от тях приоритети. В тях не е заложено разкриване патогенезата и механизмите характерни за Атопията и общото засягане на организма.

В последните години споменатата информацията за връзката храни- гени дава основание на изследователи да прибавят към това и наблюдавани нови клинични прояви за субклиничното /малосимптомно/ протичане на хранителна алергия с резултат засягане на множество /шокови/ органи в човешкия организъм /28, 29/. Резултатът от “подмолното” неконтролирано протичане на неоткритите субклинични форми /без кожни обривни единици/ на хранителна алергия може да доведе до нарушаване на тъй желания имунен толеранс и ефекта от проведено консенсусно лечение на Атопията, ангажираща дихателната система /7, 29, 56/.

Поставянето на проблема и неразглеждането на ролята и мястото на хранителната алергия извън общоприетото досега в нашите медицински среди е иновационно и ще срещне много опоненти. Но внимателният прочит на автора, обхващащ разнопосочните и изследователски търсения, можаха да “отсеят” кълновете на прогресивното. Личният опит и изследванията на автора му дават основание да се присъедини към изследователите, привърженици на Хипотезата:

Сенсибилизацията към хранителните алергени е една от първите и чести изяви на Атопията и може би има “ключова“ роля в последващата сенсибилизация към аероалергени и поява на Астмата, автоимунния Тиреоидит, Диабета и т. н. /28/.

Храната с протеиновия си състав има потенциално алергизиращи свойства, засилващи се от съвременната й преработка и предлаганите продукти на пазара. Преработените и генно модифицирани продукти са реална заплаха за човешкото здраве, не по- малко от аероалергените.

Не са много проучванията, обхващащи едновременното, комплексно асоциирано въздействие на аероалергени, хранителни, инфекциозни алергени върху детския организъм през периодите на детството и развитието на “атопичния марш” при ЧБД. Съвременна информация и наши резултати осветляват тази по- малко позната страна на асоциираните заболявания с комплексното влияние на алергизиращи причинители на различни заболявания, едновременно протичащи при “често боледуващите деца”.

Участието на разнородна група етиологични алергизиращи фактори причиняват едно заболяване – Атопия, засягащо различни органи и системи, най често – ГДП, бял дроб и кожата. Прилаганата медицинската стратегия за обгрижване на боледуващите не е съобразена с общото в патогенеза на това заболяване и ги принуждава да лекуват отделните симптоми и последствия при ЛЛ или различни “тесни специалисти”. Тя не е в тяхна полза, защото наложеният тясно медицински подход от НЗОК определя и заплаща приоритети – кожните форми на Атопия да се лекуват от Кожни специалисти, Алергия на ГДП- лекува се от Алерголози и Педиатри, а Астмата е поверена на Алерголози и Пневмолози.

При над 80% от засегнатите деца има клинични прояви в повече от един орган, без да се отчитат винаги общите прояви в организма.

Съществуващото положение допълнително обърква родителите за правилния избор на лекаря, който ще се грижи за детето, а не само за кожата, ГДП или белия дроб. Объркването става пълно, ако се зададе въпроса: кой специалист ще обгрижва неразпознатите “нови” общи прояви на Атопия, засягащи целия организъм?

Изложените по- долу нови и не добре познати моменти от механизмите на хранителната алергия могат да обяснят споменаваните общи реакции и ангажирането на повече органи при страдащия /28/. Възникват нови въпроси, чакащи своя отговор: Не можем ли да търсим причината за “лавинообразното увеличение на Атопията и атопичния марш” през активния човешки живот в неефективна здравна политика освен в промените в околната среда, резултат на човешката дейност?

Основният въпрос, който витае в пространството е:

Как и кой ще отговори на новите реалности, подобрявайки ефикасността на медицинския подход с цел прекъсване на този процес “атопичен марш” в ранна детска възраст, водещ до най- честото хронично заболяване на ХХІ век?

Многообразието и изобилието на алергизиращите фактори във вътрешната и заобикалящата ни жизнена среда обрича на неуспех усилията за доказването и елиминацията им – основен подход в общата борба с тези заболявания. Още по- труден е контролът на процеса на алергизация в рутинната лекарска практика, допълнително възпрепятстван от описаното “раздробяване” на цялостния медицински проблем. Оставаме с надеждата, че написването на тази Монография ще даде отговор на някои от поставените въпроси, а родителите ще видят изход от “порочния кръг”.

Новото в поведението и написаното от автора е опита за обединение на интердисциплинарния подход и приоритети за създаване на единна ефективна стратегия за лечение на асоциираните заболявания. Трябва да се промени съществуващата доболнична практика при най- голямото предизвикателство в последните години- Атопията. Не може да се отрече отсъствието на прогрес в усилията на изследователите и постиженията на множеството международни програми, но резултатите достигат до страдащите с голямо закъснение. Доброто познаване на разглеждания проблем е изходна точка, а доказаното и достъпното в практиката от интердисциплинарните приоритети, отнасящи се за Атопията, са ключовите области за по- успешно поведение и резултати.

Въпросът е кой специалист и алтернативно поведение ще може да бъде “навигатор” в посока значително подобрена ефективност на диагностиката, профилактиката и лечението очаква своя отговор?

Комплексното въздействие на множество “чужди за организма алергени” и промяна в проявите на заболяванията в тази група определено изисква преразглеждане на проблема в новите реалности. Постигнатите досега резултати от изследователи и клиницисти стоят в основата на съществуващия “златен стандарт” за добра лекарска практика. Съществуват реални непреодолени затруднения в препоръчвания алгоритъм за диагностика, профилактика и лечение на Атопията, особено при децата в ранна детска възраст.

Водещите специалисти и експерти не посочват “мостовете”, които могат да ни преведат до позиция за по- съществен отпор на предизвикателствата. Защо не можем да приемем изчаквателна позиция, когато се изправяме пред изложените реални затруднения? Каква е цената на отсъствие на алтернативни, достъпни, диагностични решения при децата с алергични заболявания до 3- 4 – годишна възраст? Отговорът на автора ще намерите в обобщените резултати и клинични случаи в края на тази глава.

Най- същественото е, че се пропуска ранното откриване на един процес – “атопичен марш”! В началото му имаме фаза на моноалергизация или малка група причинители- алергени. Откриването им своевременно позволява да се елиминират успешно. Възможност за ефективна мярка и спирачка пред хроничния ход в следващите периоди от живота.

Може ли това да намали броя на бъдещите Астматици с 60%? Отговорът ще намерите в изложените резултати от проучванията на д- р Илиев /стр. 84/.

Примиряването със съвременните предизвикателства и нерешени проблеми при децата до 3- 4 г., свързани с болестта на ХХІ век – Атопия, вероятно играе съществена роля за “лавинообразното” им увеличение през последните 15 – 20 години. Има изготвен стандартен списък от хранителни, битови, аеро алергени, които трябва да се “отстранят“ при рисковите деца за развитие на алергични заболявания, съобразен с особеностите на детските периоди /5, 24, 25, 27/.

Кои са най- честите хранителни алергени, водещи до сенсибилизация?

Установено е, че подреждането им в челните места зависи от начина на хранене, национални традиции, икономически стандарт, възрастови особености и много други фактори. Имайки предвид резултатите от многобройни наши проучвания можем да посочим като най- честа причина за сенсибилизация в ранна детска възраст: краве мляко и млечни продукти, яйца, млечен шоколад и продукти, последвани от картофи, банан, ягоди, малини и т. н. В следващите периоди на развитие на децата се прибавя сенсибилизацията към: фъстъци, орехи, риба, мед, глутен, цитрусови плодове и т. н.

Еднообразното хранене и приема на “любими” храни ежедневно също е предразполагащ фактор.

В Скандинавските страни водещо място заемат: цитрусови плодове, какао, шоколад, глутен, фъстъци и т. н.

В САЩ приоритетно място заемат: фъстъци, глутен, шоколад, морски деликатеси, риба и т. н.

Изпълнението на основния ефективен принцип за намаляване или отстраняване на алергените, предизвикващи Атопията е приоритетно за лекаря. Той трябва да подбере такъв метод и набор за алергодиагностика, че резултатите да са съобразени с периодите на детството и максимално да ни доближи до етиологията за всеки индивидуален случай.

Друг ключов момент в правилния подход е да не се подведем по водещия симптом и да пропуснем скритите прояви на алергизация /Атопия/. Водещите болестни прояви /симптоми/, които са причина да се потърси лекарска помощ при Атопията, са видимата част на “айсберга”. Скритата под водата част е по- значителната, невидима и може да се сравни с общите множествени симптоми и промени в организма.

Медикодиагностичната дейност в ранните периоди на детството е трудно осъществима при сегашната доболнична помощ. Тези трудности се обуславят от:

- отсъствие на изградени правила и поведение от страна на ЛЛ за ранно откриване на Атопия;

- подценяване значимостта на ранната диагноза при най- значимото хронично заболяване на ХХІ век;

- битуващото мнение, че алергодиагностика може да се проведе след 4- 5 г. възраст /при повечето деца вече е налице полиалергия и Атопия/;

- ефективните, доказателствени алерго- тестове при децата до 3- годишна възраст са скъпи и често недостъпни за по- голяма част от родителите.

Авторът посочва и реална алтернатива за преодоляване на тази висока финансова бариера: тя е лесно изпълнима с позабравени, но доказали възможностите си в практиката – Теста на Фрадкин /бластна трансформация и левкоцитолиза с различни тест алергени/ /3, 7, 8/.

- Добре запланувани и проведени елиминационно- провокационните тестове за откриване на хранителната алергия са ценен помощник /“златен стандарт”/;

- Тест въпросите, целящи откриване на “скритите” прояви на Атопията, трябва да заемат подобаващо място в общия план /28/;

- Доброто познаване природата на Атопията и възрастовите й особености може да намали субективния фактор при провеждане на рутинните кожно–алергични проби след 3- годишна възраст. Изборът, броят и видът на тест алергените определят резултата, ключов момент за избора на лечение и профилактика. Липсата на контрол над Атопията или асоциацията й с други болестни прояви, изразени в изява на „често боледуващо дете” е предпоставка за развитието на “атопичния марш”.

Доказано е, че успешното лечение се постига чрез отстраняване на “чуждите” за организма храни, довели до включването на тази имунна защита, нежелан ефект от “бурната“ реакция и самоувреждане на редица засегнати органи.

Другият важен въпрос е: колко време е необходимо на това алтернативно хранене за постигане на желания ефект?

а/ трябва да се възстанови защитната, бариерна функция на чревния тракт;

б/ съвременното виждане по въпроса включва и постигане на оралния имунен толеранс, при който Т клетките, притежаващи имунна памет, не трябва да подават “сигнали” за образуването на споменатите антитела, освобождаващи “огъня” на алергичното възпаление. Понастоящем няма ефективно решение за постигане на това желано състояние за контрол над алергичните реакции;

в/ посочваният срок за “освобождаване” на предизвиканите промени в генна регулация е два – три месеца. Отговорната роля на генетичния фенотип за вида имунна реактивност се променя при активното присъствие и въздействие на хранителни алергени /8, 14, 19/.

Желаният ефект се постига при провеждане на лечение, включващо отстраняване на причините- елиминационна диета /18, 37, 38/. Патогенитечно такова, включващо лекарствени средства, променящи силата на алергичната реакция. Включват се симптоматични средства, облекчаващи болестните симптоми и позволяващи на болния да не променя начина си на живот.

За осъществяване на лечебния алгоритъм смятаме, че е необходимо време от 6- 12 месеца. След този период трябва да се спазват посочените правила, изложени в частта Нутрогеномика.

Основният проблем при децата е, че провеждането на елиминационна диета е трудно осъществимо, а посочените срокове обезсърчават родители и баби. Освен това алтернативното хранене трябва да е пълноценно и да отговаря на изискванията на растящия организъм.

Реални трудности пред лекуващият лекар!

Изборът на правилния ефективен подход може да скъси продължителността на споменатите срокове, като се заложи на имунотерапията съвместно с общоприетата НХС- неспецифична хипосенсибилизация и прием на антихистаминика от 6 до 16 месеца. Доказана е безвредността и ефективността на Ксизал при децата с Атопия.